不妊の原因はおもに「卵管因子」「排卵因子」「子宮因子」「男性因子」の４つに分かれます。検査でそれぞれの原因が見つかった場合は、どんな治療を行うのでしょうか。第２回は原因別の治療について、苔口昭次先生にお話を伺いました。

※2018年11月22日発刊「女性のための健康生活マガジン jineko vol.40 2018 Winter」の記事です。

苔口 昭次　先生（英ウィメンズクリニック）

1984年、宮崎医科大学を卒業。卒業と同時に岡山大学医学部産婦人科学教室に入局。高知県立中央病院産婦人科勤務、神戸掖済会病院産婦人科部長を経て、2004 年9月より英ウィメンズクリニック勤務、2013年3月に院長就任。

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卵管の狭窄や閉塞の場合の治療について

当院では通水検査、子宮鏡検査、卵管造影検査の３つを行い、卵管の詰まり具合を調べます。卵管が狭窄していて、通水検査を３回行っても妊娠しない場合は、ＦＴ法（卵管鏡下卵管形成術）をおすすめします。
ＦＴ法は、卵管鏡を内蔵したバルーンカテーテルを子宮から卵管に挿入して卵管内部を観察します。同時にバルーンを押し進めて閉塞している部分を広げる手術です。卵管の問題は、子宮に近い卵管の近位部に見られることが多く、ＦＴ法が効果的です。術後の妊娠率は30％程度で、そのうち90％の方が６カ月以内に妊娠されています。人工授精などさまざまな治療を行っても妊娠しない場合は、体外受精をおすすめします。
ＦＴ法はおもに38歳くらいまでの比較的若い方を対象にしていますが、それ以上の年齢の方には相談して行うこともあります。たとえば、当院では体外受精からＦＴ法にステップダウンをする場合です。この選択により43歳で妊娠された方もいます

ＰＣＯＳなどで排卵に問題がある場合の治療について

正常な月経周期は28〜32日で安定しています。月経不順・排卵障害がある場合は長期間放置すると妊娠しにくくなる可能性がありますので、早めの受診をおすすめします。ＢＭＩ（体格指数）が18・5以下のやせ型の人も注意が必要です。ダイエットなどで１カ月に２〜３㎏減量すると脳・視床下部がダメージを受け、月経不順になることがあります。体重が戻っても妊娠しやすい体に戻るまでに時間がかかりますので気をつけましょう。月経不順・排卵障害の方には、排卵誘発剤を毎月投与して排卵を促す治療を行います。
また、月経不順がある方の5〜10％にＰＣＯＳ（多嚢胞性卵巣症候群）が見つかります。ＰＣＯＳは運動不足、喫煙、脂質の多い食事など生活習慣の乱れによって起こりやすいため、まずは生活習慣の改善を促します。それで妊娠に至らない場合は、内服薬を使います。お薬の種類には保険が利くクロミッドⓇと、利かないレトロゾールがあります。最近の報告ではレトロゾールのほうが累積妊娠率は高いといわれていますので、当院ではレトロゾールを使用する場合もあります。それでも結果が出ない場合は、ゴナールエフⓇという自己注射の少量連続投与を行います。たとえば、ゴナールエフⓇの連日投与と人工授精を加えた治療を３回行っても難しい場合は、体外受精をおすすめします。

子宮筋腫や子宮内膜症がある場合の治療法について

子宮筋腫には「粘膜下筋腫」「筋層内筋腫」「漿膜下筋腫」の３つがあります。なかでも妊娠の妨げになりやすいのは、粘膜下筋腫と筋層内筋腫です。筋層内筋腫は７㎝を超えると手術することがあります。粘膜下筋腫は通常１〜２個のことが多いですが、５個以上ある多発性筋腫もあります。小さな筋腫でも子宮内腔に突出して着床の妨げになるので、最初から手術をおすすめすることがあります。とくに多発性筋腫は再発率が高いので、再発する前に妊娠をめざすことが重要です。術後３カ月から妊娠・出産が可能ですので、年齢にもよりますが、体外受精で卵子を手術前に確保して術後に移植する選択をおすすめしています。
子宮内膜症がある方は、自然妊娠をめざす場合、子宮内膜症がない方に比べて1.5〜10倍妊娠しにくくなるといわれています。ある文献によれば、子宮内膜症があると卵管の中に卵子を取り込めない可能性は64％ともいわれています。子宮内膜症の治療は、体外受精で卵子を確保してから妊娠をめざしていくのが一般的です。子宮内膜症がある方は体外受精で卵子の質が悪くなるという報告もありますが、当院では卵子の質にはほとんど影響がないと考えています。

男性に原因があった場合の治療法について

精子の正常値は濃度4000万個／ml、運動率50％が目安ですが、当院には濃度3000万個／ml、運動率が30〜15％など、正常値よりやや低い方が多く来られます。このような方の場合、原因のひとつに喫煙が考えられます。喫煙は精子によくないといわれていますし、禁煙しても１年程度は精子への影響が残りますので注意が必要です。
また、数値が正常値よりも微妙に低い方のなかには、精索静脈瘤が見つかることがあります。精索静脈瘤は睾丸に流れる静脈のこぶのことで、精子所見が悪い方の５人に1人に認められます。そもそも睾丸は32℃程度に保つ必要がありますが、37℃以上に温めてしまうと静脈が肥大し、精子所見に影響することがあります。とくに２人目不妊の方などは、年齢とともに精索静脈瘤も悪くなっていきますので、泌尿器専門医の受診をおすすめします。2018年４月から精索静脈瘤の手術が保険適用になりましたので、４万円弱程度の自己負担で手術が可能になり、早期の回復が期待できます。

出典：女性のための健康生活マガジン jineko vol.40 2018 Winter
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