排卵後の不正出血について
2017/6/19 岡田英幹（おかだウィメンズクリニック）
相談者：ゆーこさん（32歳）
妊娠を希望してから2年たちます。毎周期、排卵から1週間もたたないうちから茶オリが出てきます。薄い茶色から始まり、だんだん濃くなり、最後にはどす黒くなってから、生理が始まります。
病院で検査しても、ポリープなし、黄体ホルモンも十分あるからホルモンの問題ではない、原因不明とのこと。
排卵からすぐに出血していては、着床すらできないのではないかと心配です。なにか治療法、改善法はありますか？
毎周期の排卵後不正出血。本当に原因不明なのでしょうか？
排卵後しばらくしてから出血するというケースは時々ありますが、それが毎周期となると、その原因検索と治療は重要です。
ポリープはないとのことですが、ある種の子宮内感染が起き、子宮内腔に非常に小さなポリープが多発し、それが出血の原因になっていることがあります。例えば、マイコプラズマやウレアプラズマによる子宮内感染などあまり一般的ではない感染症は、不妊症のスクリーミング検査では調べる機会がないため、見逃されていることがあります。
ファイバースコープや超音波検査でごく小さい病変がないかを確認をし、もしポリープや内膜の肥厚があれば、それを除去し、状況に応じ、子宮内感染の検査、治療をする必要があります。また、ごくまれな病気ですが、子宮内膜増殖症や子宮体癌が発生し、出血が出ている可能性もあるため、子宮内膜の細胞診や組織診の検査を行い、これらの病気を除外します。
ホルモンの問題でもないとのことですが？
内膜の器質的な病変が除外された場合、次に考えるのが、内分泌的な異常による子宮内膜からの出血です。具体的には、排卵後にできる黄体の機能が低下して、ホルモン分泌不全状態を起こしている可能性について確認します。
黄体機能というのは、脳の視床下部からGnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）が分泌されて下垂体を介して調整されているのですが、GnRHはパルス状に出ていて黄体期の後半になるとパルスの間隔が少し開いたりします。その結果として黄体ホルモン値の変動が大きくなった場合、内膜の維持ができなくて出血が生じることがあります。1回だけの黄体ホルモンチェックでは、その変動を確認することは難しく、実際は黄体機能不全になっていることがわからないことがあります。また、夜間にだけプロラクチン値が上昇する潜在性プロラクチン血症でも、同様の機序で黄体機能不全の原因になると考えられており、通常のプロラクチン検査に加え、負荷試験による測定を行うことで診断します。さらにプロラクチンは甲状腺機能の低下があると上昇し、黄体機能不全を引き起すと考えられているため、甲状腺ホルモンの測定も重要です。
治療としてはどんな方法がありますか？
検査上、ホルモン的な異常が確認されないとしても、子宮の内膜が剥がれ落ちて出血していると考えられる場合、まず内膜維持のため黄体で産生されるホルモンを補充する治療を行います。具体的には、黄体ホルモン剤を内服することから始めますが、血中のエストロゲンレベルも下がっている場合は、エストロゲン製剤の薬も併用します。前述のプロラクチン値や甲状腺ホルモン値に異常があれば、薬剤投与による治療が必要です。また、黄体は、排卵するまでの卵胞発育の調子が悪いと、機能低下が起こると考えられており、卵胞発育を改善する目的で、排卵誘発剤のクロミフェンを使うこともあります。さらに、妊娠性ホルモンのHCG注射を投与することで、黄体機能の改善を図る場合もあります。
排卵後の出血で着床に問題はないでしょうか？
排卵後に作られる黄体ホルモンにより、子宮内膜は着床にふさわしい状態に変化していき、
排卵して約7日目に着床が成立します。この時期に出血するということは、着床にとって好ましくない状況なので、早期に治療をすることが大切です。
岡田先生より まとめ
検査上、出血の原因がはっきりしないということですが、検査をより詳しく行うことで異常が見つかる場合があります。ごく小さいポリープでも、着床期周辺の出血は、妊娠成立の障害になるため切除する必要があります。内分泌的な問題が考えられる場合は、ホルモン補充などを行うことが重要です。
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