40代の治療の選択と心構えについて教えて
中村 嘉宏 先生（なかむらレディースクリニック）
30代と40代の不妊治療では、治療内容やスピードに大きな違いがあるといいます。ステップアップの目安、排卵誘発法の選択、治療に取り組むための心構えなど、なかむらレディースクリニックの中村先生にお話を伺いました。
40代の妊娠率、出産率とステップアップのタイミング
当院で体外受精をうけておられる患者様の平均年齢は40・2歳で高齢化が顕著になっています。30代と40代では妊娠率が大きく異なり、40代でも40歳と43歳では妊娠率に明らかな差があります。その理由として、加齢による卵子の質の低下、卵子の残り数が少なくなることで起こる卵巣機能の低下が挙げられます。一般的には30歳から緩やかに妊娠率は低下し、35歳からは一年ごとに妊娠率が低下します。40歳からはさらに急速に妊娠率が低下します。また、妊娠が成立しても35歳からは流産率が上昇し、40代ではさらに加速していきます。つまり、40歳になると妊娠率が急速に低下し、また、せっかく妊娠しても流産率が上昇しますので、赤ちゃんが生まれる確率（出産率）はさらに低下してきます。当院での胚移植1回あたりの出産率は、30歳前半で32・9％、30代後半で23％、40歳で16％、43歳で9.1％です。40歳と43歳でも明らかな差が出ています。40代では、それこそ数カ月で出産率が低下するので、ステップアップを急いでいく必要があります。
そこでステップアップの目安についてお話しします。タイミング療法からスタートされるのであれば、次の治療にステップアップする目安となるタイミング療法の回数は4回です。超音波検査とホルモン検査を組み合わせてきちんとタイミングをとると、タイミング療法で妊娠された方の80％以上が4回までで妊娠されているからです。
その次のステップとして人工授精が考えられますが、40代であれば注意が必要です。人工授精は子宮内に濃縮した精子を注入する治療で、受精の場である卵管の端にまでに到達する精子が少ないと考えられる方に適した治療法です。つまり、ヒューナーテストが陰性で子宮の中に精子が侵入しにくい方や精子が少しだけ少ない方には有効な方法です。逆にいいますと特に原因のない40代の方では、タイミング療法と人工授精では、妊娠率が大きくは変わらないことになります。ヒューナーテストや精液検査に異常がない場合は人工授精をとばして直接体外受精を選択する方が妊娠への近道といえるでしょう。
一人ひとりで異なる排卵誘発法の見きわめ方とは？
体外受精に伴う排卵誘発法には、大きく２つの方法があります。お薬を全く使わない、あるいはクロミッド®などの飲み薬と最低限の排卵誘発剤の注射を用いる「自然周期法」と、排卵誘発剤を10日程度連続で使用する「刺激周期法」です。当院では、ＡＭＨやＦＳＨの値を参考にしながら、できるだけ自然に近く体にやさしい自然周期法を中心に行っています。40代では刺激周期法のように強い刺激を行っても卵巣が思うように反応せず、採卵できる卵子がそれほど増えないという傾向があります。つまり、自然周期法と刺激周期法で採卵できる卵子の数があまり変わらない場合も多いのです。当院の自然周期法では、主にクロミッドⓇを用いていますが、ホルモンの状態によっては、飲み薬を変えています。例えば、卵巣機能が低下し、ＦＳＨが上昇している場合は、クロミッド®だけでは反応性が低下します。
プレマリンというエストロゲンのお薬を併用し、ＦＳＨの値を調整して、卵巣の反応性を高めて誘発を行います。プレマリンを用いる目安はＦＳＨが20 mIU ／ ml以上の場合です。また、ＦＳＨが上昇している場合で、ＡＭＨが0.5 ng／ ml以下の場合は、卵巣の中の卵子の残り数が極端に少なくなっており、数カ月で閉経してしまう可能性もあります。その場合は、ある程度採卵を優先して行い、受精卵を複数個凍結保存しておく方がよいでしょう。閉経してもホルモンを補充すれば、胚移植は可能です。
また、採卵できても、変性卵の割合が多い場合やクロミッド®で結果が出ないなど卵の質の低下が考えられる場合はフェマーラ®などのアロマターゼ阻害剤に変更する場合もあります。卵胞内のホルモン環境が変わるため、採卵した卵の質が向上する可能性があります。
外見の若さや加齢対策は妊娠力に影響するの？
必ずしも外見の若さや気持ちと卵巣機能や卵子の加齢は一致しません。もちろん個人差がありますが、やはりどの方も40代になると卵子の質や排卵誘発剤に対する反応性が下がり、妊娠率も低下します。そんななかで結果が出ず、治療がうまくいかないと感じて「体質改善をしてから体外受精を受けます」という方もいらっしゃいます。40代では体質改善の効果にも限りがありますし、その間に卵子や卵巣の加齢は加速度的に進行するので、体質改善のために治療を遅らせることはデメリットの方がはるかに大きくなります。患者様によっては妊娠したい前向きな気持ちを否定されたように感じるかもしれませんが、当院ではありのままの事実をお伝えしたいと思っています。
私は日本、米国それぞれの抗加齢医学会認定医を取得しています。その上で断言できるのですが、卵子の加齢を食い止める方法はありません。生活習慣を変えても、どんなお薬を使ったとしても卵子の加齢は時間の経過とともに進行します。ただ治療を急いでいくことが妊娠への一番の近道です。
治療自体は思うにまかせないことも多く、体外受精をしたから必ず妊娠できるとは限らないのですが、自然の妊娠率と体外受精の妊娠率を比較すれば体外受精の方がはるかに高いのは明らかです。なるべく回り道せずに早めに、根気よく体外受精を受けられることをお勧めします。
最初に書きましたが、43歳での胚移植あたりの出産率は約9％です。低い数字に思えますが、回数を重ねることで累積の妊娠率は高まります。理論上は、5回胚移植すれば、50％近い出産率になります。諦めてしまう必要はありません。
40代になってくると治療のタイムリミットが近づいてきますし、数カ月ごとに妊娠力は低下します。是非ともこの事実を知ってもらって最善を尽くて欲しいと思っています。きっと道はひらけてくれるはずです。
中村先生より まとめ
年齢と治療にリミットがある現実と向き合い早めに体外受精を選択することも必要です。
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出典：女性のための健康生活マガジン jineko vol.34 2017 Summer
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