質のよい胚を何回移植しても着床しない着床不全の有効な検査として、注目を集めている子宮内膜検査、「EndomeTRIO(ERA、EMMA、ALICE)」。３つの検査でどんなことがわかるのでしょうか？　足立病院の中山貴弘先生にお話を伺いました。

※2019年11月25日発刊「女性のための健康生活マガジン jineko vol.44 2019 Winter」の記事です。

中山 貴弘　先生（足立病院　副院長　生殖内分泌医療センター長）

1985年愛媛大学医学部卒業。国立大阪病院（現・大阪医療センター）産婦人科勤務、京都大学医学部産婦人科講師などを経て、2003年足立病院不妊治療センター長に。2010年同病院生殖内分泌医療センター長就任。

着床や妊娠のカギになるインプランテーションウィンドウ

質のよい胚を何回移植しても着床しない「着床不全」は、原因不明とされることも多く、治療に行き詰まるケースがあります。私たちの現場でも有効な手立てが見つからず、治療を断念される妊娠適齢期の方をたくさん見てきました。
着床しない原因の一つに子宮内膜の問題があります。体外受精の治療では子宮内膜に移植した胚が着床して妊娠が成立します。しかし、子宮内膜には胚を受け入れる時期（インプランテーションウィンドウ：着床の窓）があり、移植のタイミングがずれると着床はうまくいきません。
　インプランテーションウィンドウの詳しいメカニズムは、長らく生殖医療のブラックボックスとされてきました。胚を受け入れるおおよその時期はわかっていましたが、それには個人差があり、正確な診断は困難です。そこで、経験的に移植のタイミングを診断し、それでうまくいかない時は、次の移植のタイミングを早めたり、遅らせるなどの工夫をして妊娠につなげてきました。

一人ひとりに最適な移植時期を特定する「ＥＲＡ」

この問題を解決する一つの方法として期待されているのが、ＥＲＡ（子宮内膜着床能検査）です。インプランテーションウィンドウが開いたり閉じたりするシステムは、すべて遺伝子がコントロールしています。ＥＲＡは子宮内膜の一部の組織を採取して、236種類の遺伝子の動きを調べます。そして一人ひとりに最適な移植のタイミングを半日単位で特定することができます。
インプランテーションウィンドウは、黄体ホルモン（プロゲステロン）の分泌が始まってから数日後に開いて、約１日で閉じます。検査はホルモン補充周期で行うことが前提です。検査の結果が「黄体ホルモンの投与開始後103時間±３時間で移植してください」と出たら、インプランテーションウィンドウは毎周期、この同じタイミングで開きます。そのためＥＲＡは再現性があるといわれています。
当院は2019年３月からＥＲＡを導入しています。おもに質のよい胚盤胞を２〜３回移植してもうまくいかない方を対象に、毎月20人程度実施してきました。その結果、移植のタイミングが完全にずれている方が４割近くいることがわかりました。なかでも「１日遅い」という方がもっとも多く、「２日遅い」という結果もありました。５回の移植でうまくいかず、６回目でＥＲＡを実施した方は、「１日遅く移植してください」という結果が出て、その通りに移植すると見事に妊娠されました。ＥＲＡを導入してから、着床不全の方の妊娠数は確実に増えており、劇的に妊娠が成立するために、患者さんはもちろんのこと、私たちも驚いています。

子宮内環境がわかる「ＥＭＭＡ」「ＡＬＩＣＥ」

子宮内膜の問題は、ＥＲＡのほかにＥＭＭＡ（子宮内膜マイクロバイオーム検査）とＡＬＩＣＥ（感染性慢性子宮内膜炎検査）でも多くのことが解明されています。
これまで子宮内は無菌状態といわれてきましたが、近年は多様な菌がいることがわかっています。その一つが着床と妊娠に影響すると考えられているラクトバチルス菌です。EMMAは子宮内膜に存在する細菌のバランスを調べる検査で、とくにラクトバチルス菌の割合に着目しています。この割合が低下すると妊娠率が下がり、流産率が上がるといわれています。実際に検査をしてみると、ラクトバチルス菌が０％ということもあります。このような場合は子宮内フローラを改善するプロバイオティクスとラクトフェリンのサプリの摂取が有効とされています。
また、着床不全の原因の一つとされる慢性子宮内膜炎では、気づかないうちに悪玉菌に感染していることが多く、不妊症の方の約30％、なかでも着床不全や不育症の方の約60％が感染しているともいわれています。ＡＬＩＣＥは、子宮内膜炎のおもな原因とされる10種類の細菌を調べる検査です。当院は開院以来、移植前に子宮鏡検査などを実施し、慢性子宮内膜炎の原因になりうる子宮内の細菌感染の予防と治療を徹底してきたつもりでした。しかし、ＡＬＩＣＥでは子宮鏡検査で問題が見つからなかった方からも悪玉菌が見つかることがあります。さらに、陽性の場合は詳しい原因菌を特定し、それぞれの原因菌に適切な抗生剤や投与期間などが詳細に推奨されますので、よりピンポイントでの治療が可能になりました。

３つの検査は原因不明の手がかりを知るためにも有効

治療中の患者さんのなかには、「いま自分はどんな状態なのだろう？」と、漠然とした不安とストレスを抱えている方も少なくありません。私たちも「こんなに質のよい胚を移植しても、なぜ妊娠しないのだろう？」と頭を抱えながら、「次はこの日に移植してみよう」「それでもダメならこの日にしよう」というように、手さぐりで治療を続けるしかありませんでした。
遺伝子発現レベルで原因を特定するＥＲＡ、ＥＭＭＡ、ＡＬＩＣＥの診断の正確性は、これまでの検査をはるかに上回っています。３つの検査を有効に活用すれば、大切に育てられた貴重な胚を、その方のベストな状態とタイミングで移植し、着床率や妊娠率を高めることができます。
また、原因不明の不妊治療で大切なのは、原因の特定に少しでも近づける「何らかの手がかり」を見つけることです。なかにはＥＲＡ、ＥＭＭＡ、ＡＬＩＣＥでも問題が見つからず、妊娠にいたらないことがあります。しかし、その場合も本当の原因が子宮内膜以外にあることが見えてきます。次の治療の手がかりがわかれば、患者さんは気持ちを整理して前に進みやすくなります。何よりも原因不明の原因を一つクリアした安心感はとても大きいと思います。今後は、ＥＲＡ、ＥＭＭＡ、ＡＬＩＣＥを移植前のオプション検査として提案し、着床不全で悩まれている方はもちろんこと、より多くの患者さんに広く役立てていきたいと思っています。

EndomeTRIOは1つの検体で3つの検査を同時に行います。

出典：女性のための健康生活マガジン jineko vol.44 2019 Winter
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